요양병원은 급성기 의료서비스와 요양서비스 간 중간 단계의 의료기관으로 고령화 시대에 그 중요성이 증가하고 있다. 그러나 요양병원 본래의 의료기능에서 벗어난 부적절한 이용이 증가하면서, 의료전달체계 내에서 적절한 역할을 담당하지 못하는 문제에 봉착해 있다. 본 연구는 요양병원의 문제에 대해 제도적 차원의 접근을 시도하였다. 요양병원의 지불제도에 초점을 맞추어 행위별수가제에서 일당정액수가제로의 전환이 요양병원 진료행위에 미친 영향을 분석하고, 요양병원의 부적절한 이용의 개선을 위해 정책적으로 고려해야 할 시사점을 얻고자 하였다.

지불제도 전환이 요양병원의 진료행위에 미친 영향을 추정하기 위해, 2008년 일당정액수가제 도입 전후 요양병원 입원환자에 대한 진료행위를 비교분석하였다. 현행 일당정액수가제하에서 요양병원은 의학적 필요도가 낮은 환자를 장기 입원시키고 장기요양시설과 중복적인 요양서비스를 제공하는 역할을 선택할 경제적 유인을 가진다. 분석 결과에 따르면, 일당정액수가제 도입 이후 지불제도의 경제적 유인에 부합하는 방향으로 요양병원의 진료행위 변화가 나타났다. 환자의 의학적 상태와 관계없이 재원기간이 증가하는 도덕적 해이(moral hazard)가 발생하고 있으며, 경증환자의 입원이 증가하는 환자선별(selection)이 나타났다. 또한 일당정액수가제의 도입이 행위별수가제가 적용되는 질환의 진료행위에도 영향을 미치는 누출효과(spillover effect)가 있음을 요양병원의 폐렴질환자와 일반급성기병원의 폐렴질환자를 비교한 이중차분모형의 추정 결과에서 확인할 수 있었다.

현행 지불제도의 경제적 유인은 요양병원의 부적절한 이용 증가로 이어지고, 이는 의료전달체계 내 요양병원의 역할의 모호성을 강화하는 원인이 된다. 요양병원의 부적절한 이용 문제에 대응하기 위해서는 지불제도의 개편이 필요하다. 본 연구에서는 분석 결과를 바탕으로 요양병원의 부적절한 이용을 줄이기 위한 현행 지불제도의 개선책들을 제시한다. 첫째, 병원이 의료적 필요도가 떨어지는 경증의 환자를 선별할 경제적 유인을 약화시키기 위해 환자 중증도에 따른 수가차등을 강화해야 한다. 둘째, 불필요한 장기재원 문제 해결을 위해서 입원료 수가감산을 현실화 할 필요가 있다. 특히 경증환자의 장기재원 문제와 관련해 환자 상태에 따른 제도의 차별적 적용이 필요하다. 셋째, 행위별수가제 적용 진료행위에 대한 과잉진료 통제를 위해 진료행위의 적정성 평가가 강화될 필요가있다.

이와 같은 지불제도의 개선방안은 현재 요양병원 지불제도가 유발하는 경제적 유인에 대한 보완으로 요양병원의 부적절한 이용을 감소시키기 위한 단기적인 정책 대응방안이다. 보다 궁극적으로 의료전달체계 내에 서 요양병원의 역할 정립을 위해서는 요양시설과 요양병원이 통합적으로 기능할 유인을 제공할 수 있는 지불제도가 필요하며, 이는 추후의 연구과제이다.

In response to the change in incentives of a payment system, hospitals may change treatment behaviors. In 2008, per diem prospective payment system(PPS) was adopted for long-term care hospitals(LTCHs), which was intended to deter the medical care expenditure growth. This study identifies economic incentives of the PPS and investigates how the PPS affects the treatment intensity and types of patients of LTCHs using LTCH admissions dataset. Results indicate that the length-of-stay(LOS) per discharge increases, while average daily payment decreases. The change in the LOS varies by characteristics of illness and the LOS increases more among the low-severity patients. The probability of admissions for low-severity patients also increases. This suggests that patient selection may occur within the hospital because of insufficient differences in the payment level by severity of illness. The intensity for fee-for-services(FFS) applied treatment increases which suggest that spillover effects exist from the PPS adoption. The economic incentives of the PPS induce these unexpected and distorted utilizations of LTCHs. It is necessary to redesign payment system to offer economic incentives to strengthen medical functioning of LTCHs.

발간사
요 약

제1장 서 론

제2장 지불제도와 병원의 의료서비스 공급
　제1절 진료비 지불제도
　제2절 병원의 의료서비스 공급모형

제3장 요양병원 현황과 관련 제도
　제1절 요양병원의 현황과 노인의료전달체계 내 역할
　제2절 요양병원 지불제도
　제3절 본인부담상한제

제4장 실증분석
　제1절 분석자료
　제2절 요양병원 입원환자의 진료행위 변화 분석
　제3절 병원의 환자선별(selection) 분석
　제4절 행위별수가제 적용 환자 진료행위 분석
　제5절 생존분석(Survival Analysis)

제5장 결론 및 정책적 시사점

참고문헌
부 록
ABSTRACT