외생적인 고용 비용 상승이 발생한 2018년 최저임금 인상 이후 노인요양시설의 간호사 고용은 감소하고 간호조무사 고용은 증가해 간호인력의 숙련 구성이 악화되었다. 노인요양시설의 숙련 간호인력 확충은 입소자의 의료서비스 이용과 건강보험 진료비 지출 감소로 이어진다. 따라서 간호인력의 전문성을 높이기 위한 인력 배치 기준 개선과 이를 지원하기 위한 장기요양보험 수가 보완이 필요하다.

Ⅰ.  들어가며

초고령사회에 진입한 우리나라에서 노인돌봄서비스에 대한 수요가 빠르게 확대되고 있다. 수요 증가에 대응하기 위한 정책은 주로 요양보호사를 중심으로 한 돌봄 인력의 양적 확충에 초점을 두고 있으나, 노인돌봄 환경의 변화에 따라 인력의 전문성 강화, 즉 질적 확충의 필요성 또한 함께 높아지고 있다. 특히 COVID-19 기간 동안 방역 조치로 외부 인력의 시설 방문과 입소자의 이동이 제한되면서 시설 서비스 수급자의 의료서비스 이용에 제약이 발생한 경험은 요양시설의 의료적 기능을 강화해야 한다는 과제를 남겼다. 또한 최근 의료와 요양의 통합을 지향하는 노인돌봄서비스 정책 방향의 개편은 장기요양서비스에서 의료적 기능의 강화를 필요로 한다.

요양시설에 입소한 노인은 돌봄에 대한 욕구뿐만 아니라 다양한 의료적 욕구를 갖는다. 시설 입소자의 의료적 욕구에 대응하기 위해 요양시설은 계약의사(촉탁의) 제도를 운영하고 있으나, 월 2회 수준의 일시적인 방문만으로는 입소자의 상시적인 의료적 필요에 적절히 대응하는 데 한계가 있다. 요양시설에서 입소자의 일상적인 건강관리와 상태 변화의 판단은 사실상 시설의 간호인력에게 맡겨져 있다. 그러나 관련법상 요양시설 내 간호 처치는 의사의 지도하에서만 수행할 수 있기 때문에 의사의 잦은 요양시설 방문이 어려운 상황에서 간호인력의 의료 처치는 제한적으로 수행될 수밖에 없다. 장기요양서비스 수급자의 의료적 필요가 충족되기 어려운 상황은 의료적 필요도가 낮은 고령층이 요양시설 대신 요양병원에 장기 입원하는 이른바 ‘사회적 입원’의 문제로 이어진다(권정현, 2016). 2022년 장기요양실태조사에 따르면 장기요양등급 인정을 받고도 서비스를 이용하지 않는 개인 중 20% 이상이 병원 서비스 이용을 선택하고 있으며, 돌봄 필요도가 높은 장기요양 1, 2등급 인정자에서는 병원 입원이 장기요양서비스 미이용 사유 중 가장 큰 비중을 차지하는 것으로 나타난다.

요양시설의 의료 기능 강화는 다른 나라에서도 핵심 정책 과제로 부각되고 있다. 미국은 COVID-19 이후 너싱홈(nursing home) 간호사의 업무 범위와 재량을 강화하고 모든 너싱홈에 주 7일 24시간 간호사(RN) 배치를 규정하였다. 우리나라의 노인장기요양보험과 유사한 제도를 운영하는 독일은 2026년부터 간호권한확대법 시행을 통해 요양시설의 촉탁의 및 외부 의사에 대한 의존도를 줄이고 시설 내 간호인력이 의료적 케어를 직접 담당할 수 있도록 하였다. 우리나라에서는 최근 의료 · 요양 통합 체계 마련 등 장기요양서비스의 의료적 기능 강화 관련 논의가 확대되고 있다.

그러나 인력의 확충과 전문성 강화는 장기요양비용의 상승으로 이어져 장기요양보험 재정의 지속가능성 문제와 직결된다. 동시에 장기요양 분야에 대한 투자 미비와 의료적 기능의 부재로 인한 비용은 사회적 입원과 같이 불필요한 의료서비스 이용으로 이어져 건강보험 재정으로 전가될 수 있다. 따라서 요양시설의 간호 기능 강화가 실제로 입소자의 의료서비스 이용 감소와 의료비 절감으로 이어지는지를 평가하는 것은 의료와 요양의 통합적 관점에서 장기요양 재정지출의 근거를 마련하는 방법이 될 것이다.

이러한 문제의식에서 본고는 요양시설 간호인력의 숙련 구성 변화가 시설 서비스 수급자의 건강 수준에 미치는 영향을 확인하고 이를 바탕으로 간호인력의 전문성 확충 필요성에 대해 논의하고자 한다. 이를 위해, 2018년 최저임금의 급격한 인상을 요양시설의 고용 비용에 대한 외생적 충격으로 이용하여 두 가지 분석을 수행한다. 첫째, 최저임금 인상 이후 고용 비용 상승이 요양시설 간호인력의 숙련 구성(skill mix)에 미친 영향을 분석한다. 둘째, 요양시설 내 숙련 간호인력 구성의 변화가 요양시설 서비스 수급자의 의료서비스 이용에 미치는 인과적 효과를 추정한다. 특히 돌봄서비스의 질과 관련성이 높은 질환인 욕창, 요로감염 등을 주상병으로 하는 의료서비스 이용에 대한 분석을 통해 요양시설 내 간호인력의 고용 변화에 따른 장기요양서비스의 품질 변화를 유추하고, 이를 바탕으로 요양시설의 간호 기능 강화를 위한 정책적 지원의 필요성을 제안한다.

Ⅱ.  제도적 배경: 인력 배치 기준과 고용 비용의 상승

현행 노인요양시설의 인력 배치 기준에 따르면 입소자 30명 이상의 요양시설은 입소자 25명당 간호사 또는 간호조무사 1인을 배치해야 한다. 간호법상 간호사는 간호 판단 및 간호와 의사의 지도하에 진료 보조, 간호조무사 지도를 고유 업무로 하며 간호조무사는 원칙적으로 간호사를 보조하는 인력이다. 그러나 요양시설의 인력 배치 기준은 간호사와 간호조무사를 구분하지 않고 간호인력의 총량만을 규정하고 있으며 간호사 업무와 간호 보조 업무를 구분하지 않는다. 그 결과, 요양시설은 간호 업무의 전문성은 낮으나 인력 배치 기준을 충족하면서도 인건비가 낮은 간호조무사를 고용함으로써 고용 비용을 절감할 유인을 갖게 된다. 실제로 간호사가 근무하는 요양시설은 전체 요양시설의 24.7%에 그친다(노용균 외, 2024). 요양보호사 배치 기준이 2022년 10월 입소자 2.5명당 1명에서 2025년 1월 2.1명당 1명으로 단계적으로 상향된 것과 달리, 간호인력의 배치 기준은 2008년 장기요양보험 도입 이후 실질적인 개선 없이 유지되어 왔다. 결국 요양시설 내 간호 기능의 수준은 개별 시설의 고용 선택에 상당 부분 맡겨져 있다.

[그림 1]에서 2018년 최저임금의 가파른 인상 이후 요양보호사의 평균 임금이 급등한 것을 확인할 수 있다. 그러나 가파른 임금의 상승에도 불구하고 요양보호사의 고용량에서는 유의한 변화를 확인할 수 없다. 이는 인력 배치 기준에 따라 시설의 요양보호사 인력 고용량이 정해져 있어 최저임금 인상이 인력 고용 감소로 이어지지 않기 때문이다. 그러나 최저임금의 급등은 저임금 인력 의존도가 높은 요양시설의 고용 비용 구조에 단절적 변화를 유발하고 간호인력의 상대가격을 변화시킨다. 간호조무사의 임금은 최저임금에 근접해 직접적인 고용 비용의 상승 압력을 받는 반면, 간호사의 임금은 그보다 높은 수준에서 형성되어 최저임금 인상의 영향이 상대적으로 적다. 그러나 간호사 고용의 상대적 비용이 하락함에도 불구하고, 요양보호사를 포함한 전반적인 고용 비용 상승에 직면한 시설은 절대적 비용이 낮은 간호조무사를 중심으로 인력을 재편할 유인을 가지게 된다.

Ⅲ.  간호인력 숙련 구성의 변화와 수급자의 의료서비스 이용

요양시설의 인력 고용 변화는 외생적이지 않다. 시설 입소자의 특성에 따라 인력 고용을 포함한 시설 운영 방식에 차이가 있을 수 있으며 동시에 시설 운영의 특성에 따라 서비스 수급자가 시설을 선택할 가능성도 존재한다. 예컨대 건강 상태가 좋지 않은 수급자가 숙련 간호인력이 상주하는 양질의 시설을 선택하는 경향이 높다면 최소자승법(OLS)을 이용한 분석은 숙련 인력의 고용이 서비스 수급자의 건강에 미치는 영향을 과소 추정하게 된다. 따라서 요양시설의 인력 고용과 시설 서비스 수급자의 건강 상태 간에는 내생성이 존재할 것임을 예상할 수 있다. 이를 통제하기 위해 시설의 인력 고용과는 직접적인 관련성을 갖지만 수급자 개인의 건강 상태와는 관련성이 낮은 최저임금 인상을 도구변수로 이용한 2SLS 분석을 수행하였다. 분석 대상은 2016년 1월부터 2023년 12월까지 시설 입소자가 있어 운영을 지속한 것으로 확인되는 요양시설 2,890개소에 입소한 시설급여 수급자이다. 시설급여 수급자의 장기요양보험 청구 내역과 건강보험 명세서 DB를 개인 단위로 연계하여 수급자-월별 의료서비스 이용 자료 10,841,626건을 구성하였다. 숙련 간호인력 비율은 시설 내 간호인력 중 간호사의 비중으로 정의된다.

도구변수 분석의 1단계 추정 결과, 최저임금 인상으로 요양시설의 숙련 간호인력 비율은 4.25%p 하락한 것으로 나타나 고용 비용 충격이 요양시설의 숙련 간호인력 구성에 유의한 변화를 가져온 것으로 확인되었다. 요양시설 단위 분석에서 최저임금 인상으로 숙련 인력인 간호사의 고용은 2.1% 감소하고 간호조무사의 고용이 6.0% 증가하여, 숙련 인력 비율의 하락은 간호조무사 고용 확대로 인한 것으로 확인된다. 이는 너싱홈(nursing home)의 인력 규제하에서 고용 비용의 상승이 숙련 인력의 저숙련 인력 대체로 이어졌음을 보고한 해외 연구들과 일치하는 결과이다(Cawley et al., 2006; Chen and Grabowski, 2015).

특히 시설 내 서비스 수급자 중 1, 2등급의 중증 입소자 비율이 높을수록 숙련 간호인력의 비율이 높은 것으로 나타나, 인력 구성과 입소자 구성 간에 내생성이 존재할 가능성이 확인되었다. 시설 유형과 설립 주체에 따른 인력 고용의 차이도 뚜렷하다. 개인이 운영하는 요양시설에 비해 국공립 및 지자체 시설과 법인 시설에서 숙련 간호인력의 비율이 각각 37.8%p, 6.3%p 높은 것으로 확인되어 상대적으로 양호한 간호인력 배치 상태가 확인되었다. 이러한 결과는 요양시설의 유형에 따라 서비스 수급자의 의료적 욕구에 대응할 수 있는 역량에 현저한 차이가 있음을 보여준다.

2단계에서는 간호인력의 숙련 구성 변화가 요양시설 서비스 수급자의 건강에 미친 영향을 확인한다. <표 2>는 내생성을 통제한 2단계 추정의 결과이다. 요양시설 내 숙련 간호인력의 확충은 시설 수급자의 총내원일수, 입원서비스 이용일수, 외래서비스 이용일수와 건강보험 진료비 지출의 유의한 감소로 이어졌다. 숙련간호사 비중이 10%p 증가할 때 총내원일수는 0.33%, 입원일수는 0.49% 감소하였다. 요양시설 인력 고용의 내생성을 통제하지 않은 분석에서는 입원일수가 증가하는 것으로 확인되었는데, 이는 건강 상태가 좋지 않은 수급자가 숙련 간호인력이 많은 시설을 선택하는 경향으로 인해 전문 간호인력 확충의 효과가 과소 추정되었을 가능성과 부합한다. 건강보험 진료비는 7.7% 감소하는 것으로 나타나, 장기요양서비스 인력에 대한 투자 강화가 건강보험 재정에 긍정적인 파급 효과로 이어질 가능성이 있는 것으로 확인되었다.

요양시설 서비스 수급자의 의료서비스 이용 감소가 특히 장기요양서비스의 질과 관련성이 있는지를 확인하기 위해 상병별 의료서비스 이용의 변화를 확인한다. 장기요양서비스의 질에 직접적으로 영향을 받는 대표적인 질환에는 욕창, 요로감염이 있다. 욕창은 규칙적인 움직임과 관리를 통해 예방 가능한 질환으로 서비스 수급자의 이동 지원 및 관리 등 양질의 서비스 제공이 가능하다면 욕창의 발생이 감소할 것을 기대할 수 있다. 요로감염은 노인에게서 발생하는 흔한 세균 감염으로, 특히 유치 도뇨관이 설치되어 있는 장기요양시설 입소 노인에게서 요로감염의 비율이 높아지는 것으로 나타난다(위성헌, 2010). 요로감염의 발생 정도는 요양시설 인력에 의한 장치 관리 수준에 따라 차이가 나타나므로(Ruffini, 2024), 해당 질환을 요양시설 서비스의 질을 가늠할 수 있는 질환으로 포함하였다. 또한 요양서비스의 질과 무관하게 발생하는 질환으로 암으로 인한 의료서비스 이용을 함께 분석해 비교 대상으로 확인한다.

분석 결과, 상병별로는 간호 기능과 관련성이 높은 요로감염과 욕창으로 인한 의료서비스 이용이 유의하게 감소하였다. 숙련 간호인력 비중이 10%p 증가할 때 요로감염으로 인한 의료서비스 이용은 0.03%, 욕창으로 인한 의료서비스 이용은 0.1% 감소하는 것으로 나타났다. 인플루엔자, 폐렴 등 감염성 질환과 치매로 인한 의료서비스 이용도 감소하는 것으로 확인되었다.

반면, 암, 우울증, 당뇨, 고혈압 등 시설 내 간호 처치와의 직접적 관련성이 낮은 상병에서는 일부 양(+)의 추정치가 확인되었다. 당뇨와 같은 만성질환의 경우 숙련 간호인력의 확충이 건강 상태에 대한 관찰과 관리를 강화하여 필요한 의료 이용을 오히려 촉진하는 경로도 가능하므로 의료 이용 적정화의 관점에서 신중한 해석이 필요하다.

분석 결과는 요양시설 간호인력의 숙련도 구성 변화가 시설 서비스 수급자의 의료서비스 이용, 특히 간호 기능의 수준에 영향을 받는 질환으로 인한 의료서비스 이용에 유의하게 영향을 미칠 수 있음을 보인다. 즉, 요양시설이 충분한 의료 기능을 확보하기 어려운 상황에서 간호인력의 전문성 확충을 통해 의료서비스 이용 증가를 완화할 수 있는 가능성을 제시한다. 또한 인력의 전문성 확충이 건강보험 의료비 지출 절감으로 이어질 수 있음이 확인된다. 장기요양 분야에 대한 부족한 투자는 건강보험 비용 전가로 이어질 수 있으므로 장기요양 분야에 대한 재정지출의 비용 효과성은 장기요양보험과 건강보험 재정을 통합적으로 고려하여 평가할 필요가 있다.

Ⅳ.  결론 및 정책 대응

이상의 분석 결과에 바탕해 본고는 다음과 같은 정책 대응을 제안한다. 첫째, 간호인력의 전문성을 고려한 요양시설 인력 배치 기준의 개선이 필요하다. 분석 결과는 간호사와 간호조무사를 구분하지 않는 현재의 간호인력 총량 기준이 고용 비용 충격 시 숙련 인력 대체의 통로가 됨을 보여주며, 간호인력 숙련 구성의 악화는 장기요양서비스 질의 하락으로 이어질 수 있음을 보여준다. 현재 장기요양보험 수가에 요양시설의 간호사 배치가산이 있으나 이는 간호사 인력을 확보하는 데 충분하지 않은 수준이다. 간호인력 배치 기준에 숙련 인력인 간호사의 비중 요건을 명시하는 방향의 개선을 검토할 필요가 있다. 간호사 비중 60% 이상을 요구하는 노인요양시설의 전문요양실 시범사업은 그 선례가 될 수 있을 것이다.

둘째, 요양시설의 간호 기능 강화를 위한 재정 투자는 건강보험 재정지출의 절감이라는 효과를 동반할 수 있으므로 장기요양보험과 건강보험의 통합적 관점에서 비용 효과성을 평가해야 한다. 숙련 간호인력의 확충은 장기요양보험의 비용을 증가시키지만, 이는 시설 서비스 수급자의 의료서비스 이용 감소와 의료비 지출 절감으로 이어진다. 장기요양 분야에 대한 투자 미비가 사회적 입원 등을 통해 건강보험 재정 부담으로 전이되는 구조를 고려할 때, 간호인력의 숙련도 제고를 위한 인력 고용 지원 및 수가 가산 등 재정 투자의 비용 효과성은 장기요양보험과 건강보험 재정을 통합적으로 고려하여 평가되어야 한다. 이는 현재 추진 중인 의료 · 요양 통합 정책의 방향과도 부합한다.

셋째, 인력 배치 기준과 가격 규제(수가)가 동시에 적용되는 장기요양 부문에서 고용 비용의 충격은 고용량이 아닌 인력의 질적 구성 변화로 흡수될 수 있으며, 서비스 질의 하락을 매개로 그 부담은 최종적으로 서비스 수급자에게 전가될 수 있다. 따라서 요양시설의 고용 비용에 유의한 변화가 있을 때 장기요양 수가와 가산 체계의 연동 조정 등 숙련 인력 고용을 유지하기 위한 보완 장치를 마련하는 것이 필요하다.